自閉症評估

兒童自閉症譜系評估

自閉症譜系障礙 (Autism Spectrum Disorder, ASD) 是一種先天性的發展障礙,孩子在社交溝通和行為方面都有不同程度的困難。其中部分孩子亦可能於認知、智力、語言和情緒的發展有差異。隨着診斷標準的更新(DSM-V), 以往的名稱如自閉症、亞氏保加症、高功能自閉症、自閉症傾向、自閉症徴狀、非典型自閉症、待分類的廣泛性發展障礙(PDD-NOS)等,已歸納統稱為「自閉症譜系障礙」。如發現孩子有自閉症譜系障礙徵狀,包括社交困難及行為問題,建議進行評估。了解更多自閉症成因、症狀、評估和治療,聯絡匯兒兒科。


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自閉症的徵狀通常發生在三歲前,並會持續至成年階段,影響腦部發展並顯現於社交,溝通,興趣和行為上,對兒童多方面成長均有影響。自閉症並不是精神或心理疾病,而是一種長期發展障礙,患者受到腦部神經障礙的影響,導致看到、聽到和感覺到的事物與一般人感受到的不同。自閉症兒童在社交、語言發展及行為模式 (性格固執、興趣狹窄) 三方面出現不同程度的困難。常見特徵包括︰社交互動能力困難、非語言溝通困難、發展人際關係困難、重複行為、固執不變、狹隘興趣、感官反應異常 。及早診斷並轉介相關服務進行治療有助提升學童的整體表現。
 
 

社交方面:

不同的社交場合中,孩子在溝通和社交互動有以下三種障礙/困難: 

1.社交互動能力困難:

  • 冷漠、被動
  • 不恰當的過分熱情
  • 較喜歡獨自玩耍
  • 很少注意其他同伴
  • 強行拉別人的手作為工具
  • 缺乏眼神接觸
  •  甚少與人分享(興趣、情感)
  • 抗拒別人接觸他的身體,或不恰當的接觸別人的身體
  • 難以跟別人打開或持續話題
  1. 非語言溝通困難:
  • 欠缺眼神接觸
  • 較少用手指向物件以表示需要
  • 缺乏面部表情
  • 說話時使用不當音調,語氣刻板
  1. 發展人際關係困難:
  • 很少注意其他同伴
  • 難以調整行為以配合各種社交環境
  • 很難投入需要想像力的遊戲
  • 結交朋友方面遇到困難
  • 較難與人建立友誼

行為方面:

日常行為方面,亦曾經或正在出現以下行為問題,並且符合以下至少兩種行為:

  1. 重複行為:
  • 刻板重複的身體動作行為(例如,拍動雙手,前後搖晃身體、頭部、室內繞圈、自轉等)
  • 重複行為: 如排列物品、開關櫃門、轉動車輪、開關燈光按鈕等
  • 重複背誦說話、重複詢問同一問題
  1. 固執行為/ 拒絕日常的改變
  • 堅持跟隨相同及刻板的常規、日程、或做事的次序、規律
  • 較難適應生活上的轉變
  • 千篇一律的遊戲方式
  • 抗拒或較難接受新的食物、環境和事物 
  1. 狹隘興趣:
  • 沉溺於某一種或幾種刻板、狹隘的興趣,而其注意集中的程度異於尋常( 如數字、英語詞彙、巴士路線、巴士/車輛型號、標記、地鐵站名、地圖、日曆,動植物等資料)
  • 對物件的某部分有不尋常的興趣 (例如車輪,門胶) 
  1. 感官反應異常:
  • 過高或過低的感官反應: 例如對某些聲音、質感 ,產生驚恐或過分追求的反應、凝視某些光源及動態(如轉動的物件)

自閉症成因是什麼?是遺傳嗎?

自閉症的成因至今仍然未能確定。但有多項研究指出,同卵雙生兒的共病率遠高於異卵雙生兒,約10% 的自閉症患者也同時患有其他遺傳及基因突變疾病(如唐氏綜合症、結節性硬化症等),但由於當中涉及太多基因組合,研究受基因突變、腦部結構受損、在母體內成長時的環境影響,因此不可判定自閉症成因與遺傳有 100% 的關連。

有研究指出,母親會將編碼基因突變傳到下一代,父親則將影響較為輕微的非編碼基因結構變異遺傳,並在混合來自母親的有問題變異中,才會導致下一代的小朋友出現自閉症症狀。這只是初步研究結果,與遺傳基因的關聯仍有待進一步研究。

 

自閉症譜系障礙並非單一原因導致,確實成因亦在研究當中。以下原因有部分亦可能導致自閉症譜系障礙:   

腦內傳導物質(例如血清素)異常、腦部結構異常、先天性新陳代謝病、懷孕期間受到藥物 (例如抗癲癇藥)影響。 過往有個別研究懷疑疫苗注射與自閉症譜系有關聯,然而後來的更多的大型研究証實沒有關連,而孩子沒有注射疫苗,也有一定程度的風險受到傳染病感染。

 

自閉症是一個與生俱來的發展遲緩。所以比較難在懷孕期間知道或預測嬰兒有自閉症問題,需要等小朋友出生以後是否出現病徵。

甚至如果家長第一個小朋友本身是有自閉症的話,也可以了解到在腹中的嬰兒患有自閉症的機會比其他人較高。希望及早辨識小朋友是否出現病徵從而進行訓練來改善情況。

 
根據統計學數據來說,自閉症確診人數越來越上升,各個年齡段診斷出的病例數量都大大增加。
 

根據美國疾病控制中心(CDC) 2018年的數據,每44名孩子當中便有一名被診斷為自閉症譜系障礙,男女比例約為4比1。當中部份情況輕微,但有部份同時診斷為智力障礙或其他發展問題。 

相對在2000年時每150個小朋友裡面有1個自閉症小朋友。1994年自閉症診斷標準修訂,將非典型自閉症、阿斯伯格綜合徵、高功能自閉症等納入了自閉症譜系障礙的範疇,放寬了納入標準。這是自閉症患病率升高的主要原因。
 
另外,由於資訊化社會的發達,相信與大家對自閉症的認識水平的提高有關,無論是大眾、公眾、家長以及醫務人員對自閉症的認識越來越早,這樣也可以及早察覺自閉症的症狀,從而做出正確的診斷。

自閉症譜系障礙是影響社交及行為的發展障礙,徵狀會通過訓練得到改善

一般而言,徴狀會於一至兩歲開始明顯,家長可能會發現孩子的言語或其他方面發展遲緩,或者社交反應未如同齡孩子,部分孩子可能會出現較明顯的行為問題如重覆行為或狹隘興趣。

言語發展遲緩除了有機會影響學習外,亦會增加兒童的社交困難。有些情況比較微的孩子,徴狀於幼兒期並不明顯,因而較難察覺。隨著孩子年齡漸長,生活環境對社交的期望提升,徵狀可能會漸漸被察覺,例如對某些事物過份固執,對某些東西或興趣不尋常地沉迷,較難理解不同社交場合的社交規範或「潛規則」等。

對孩子來說,社交障礙會對他們融入社交關係,結交朋友,維繫友誼造成困難。 因此可能於學業,工作上遇到更多不同的挑戰。這些困難亦會於成年期持續影響孩子,持續的社交技巧訓練,能對孩子的成長有正面的幫助。         

根據美國疾病控制中心(CDC) 的數據顯示,自閉症譜系障礙的兒童,當中有約三分一同時診斷為智力障礙,另外亦有部分同時被診斷為專注力失調/過度活躍症( ADHD),讀寫障礙,抽動症、發展性協調障礙等。

另外,由於學習及社交上容易遇到困難,有部分兒童可能同時出現情緒的問題如焦慮症的徵狀。

 
早期的言語治療或應用行為分析可以幫助有自閉症的兒童學習自我照顧、社交及溝通技能。其實當患有自閉症的小朋友在得到充足的訓練以及家人的支持時,的而且確在不同的症狀上也可以得到大大的改善和進步。
 
但成效以及改善的情況都是因人而異,要視乎自閉症的嚴重程度給是否有智力發展的影響。是否有癲癇症,又或者在小朋友5-6歲時可否能與他人建立言語溝通能。這些也會大大影響小朋友將來究竟是否可以痊愈的機會。
 
透過不同的專業治療,讓孩子不斷進步,讓情況得以改善。
 

自閉症譜系障礙的治療,主要是行為訓練,暫時並沒有藥物治療。行為治療的目的是提升孩子的社交動機,及建立有效的社交溝通技巧,讓孩子更能融入社交關係。部分行為訓練亦針對孩子的行為問題,及感覺統合問題。

不同的行為訓練模式各有好處,無論家長選擇那種訓練模式,治療愈早期開始,配合密集及持久的訓練,會對兒童更有幫助。家長及老師的一致性亦能大大增加成效。

較為普及的有以下的訓練模式:

行為策略:

  • 應用行為分析學習法(Applied Behavior Analysis),簡稱ABA,將學習目標有系統地分為多個簡易步驟去教授,再配合獎勵方法及重複練習的方式,讓兒童逐漸掌握新技巧。
  • 圖片交換溝通系統 (Picture Exchange Communication System, PECS)

互動策略:

  • 發展性個別差異、關係本位模式(DIR)(又稱地板時間Floor Time) 由孩子作主導的,針對孩子的發展階段和興趣製造一個遊戲的環境,提升孩子的互動技巧及社交能力。

認知策略:

  • 社交情景故事( Social stories):透過不同的社交故事,讓孩子了解不同社交情景或場合的社交技巧及規範。
  • 心智解讀訓練( Theory of Mind): 訓練孩子透過觀察和思考,解讀別人的想法、動機、感受、情緒等

環境策略:

  • 結構化教學(Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children, TEACCH) 利用孩子在視覺上的強項和對程序法規的堅持,運用「視覺安排」和「建立常規」這兩個策略,透過有系統的安排和程序時間表,來設計和支援教學,讓兒童能明白和預測環境的要求,建立常規及減少行為問題。

家長可參考醫生的意見去選擇治療方案,以針對孩子的需要。對於一些未經科學或臨床證實的治療,尤其入侵性的治療,可能對孩子造成傷害,家長更應諮詢醫生的意見。

 
其實自閉症譜系障礙的病徵在不同年紀都有不同程度的表現,所以在評估的時候,大部份也會深入了解小朋友的病徵。
 
如果比較嚴重的個案,有一些病徵可能在一歲之前都已經有一定的病狀,甚至乎已經有蛛絲馬跡可以觀察得到。但是大部份的病徵都是一至兩歲之間便會開始慢慢出現,譬如常見的會缺乏眼神接觸,被呼叫名字是完全沒有反應,出現缺乏人與人之間,互動及互相社交交流的情況。所以一般來說,家長可能在小朋友一至兩歲之間都已經看得出一些浮現出來的病徵。
 
等大部份小朋友慢慢成長的時候,當他們社交溝通的技巧出現問題,或語言及獨立固執行為慢慢浮現的時候,好多時候兩歲後都會再更清晰的看得到病徵。
 
一般而言,如果在兩歲前有任何病徵而家長又有懷疑的話,我們都建議可以盡快帶小朋友預約見醫生進行初步評估。實際如果我們要真正去評估清楚,完整地了解小朋友情況,便需要等待小朋友的病徵更加明顯一些,譬如超過兩歲的時候會更加清晰。
 

如家長對孩子的發展有擔心,應盡早尋求專業人士的意見。家長可詢問兒科醫生的意見,並由兒科醫生或臨床心理學家作全面發展評估; 或到衞生署母嬰健康院進行初步評估及轉介至兒童體能智力評估中心。

兒童經過評估後,兒科醫生或臨床心理學家會按小朋友的需要,建議適切的訓練計劃。

社會福利署亦有學前兒童復康服務為六歲以下的學前兒童提供相應的訓練。當中包括認知,言語治療,職業治療,物理治療等。經兒科專科醫生 或臨床心理學家完成評估後,符合準則的兒童可經由兒科醫生或臨床心理學家轉介輪候社會福利署轄下的早期教育及訓練中心(EETC),到校服務(OPRS)、幼稚園暨幼兒中心兼收弱能兒童計劃(ICCC)接受訓練,或入讀特殊幼兒中心(SCCC)。

對於入讀主流學校的自閉症譜系障礙的兒童,教育局會為教師就學童所需的特殊教學策略及行為管理提供指引及支援。而部分有需要的兒童,會根據其智力程度,安排入讀特殊學校。

社會對自閉症譜系障礙的支援及了解程度日益提升,如家長有懷疑,應盡早尋求協助,相應的訓練越早開始效果越理想,對小孩子將來的發展亦有正面的影響。

評估過程

評估由兒科醫生或心理學家進行。評估前會先向家長了解兒童整體情況並簡介評估流程。家長或老師可能需要填寫問卷以了解兒童在家中或學校情況。兒科醫生或心理學家會利用適當評估工具進行評估。兒童可能同時需要接受認知能力或整體發展評估。

評估工具

  • 自閉症診斷觀察量表2 Autism Diagnostic Observation Schedule 2(ADOS2)
  • 劍橋大學兒童行為及性格問卷 Cambridge University Behaviour and Personality Questionnaire for Children (AQ Child)
  • 修正的幼兒自閉症檢查表 Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)
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